暖流人心預約表單

中文姓名

暱稱/英文名

陪伴人姓名

陪伴人關係

出生年月日

聯繫電話

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LINE ID

性別
男女

婚姻狀況
請選擇未婚已婚離婚伴侶關係其他

其他婚姻狀況說明

職業與職稱

最高學歷
請選擇國小國中高中大學碩士博士其他

居住狀況
請選擇獨居與家人同住和伴侶同住和朋友同住和室友同住其他

其他居住狀況說明

目前主要心理困擾是什麼？（可複選）

其他心理困擾說明

過去兩週內有感到焦慮嗎？感到緊張、擔憂、害怕
（0=完全沒有，10=非常嚴重）
請選擇0 - 完全沒有12345678910 - 非常嚴重

過去兩週內有感到憂鬱嗎？感到悲傷、無助、絕望
（0=完全沒有，10=非常嚴重）
請選擇0 - 完全沒有12345678910 - 非常嚴重

過去兩週內有感到易怒嗎？容易因小事生氣，或是持續性的生氣情緒
（0=完全沒有，10=非常嚴重）
請選擇0 - 完全沒有12345678910 - 非常嚴重

最近一個月內，您的睡眠狀況如何？
請選擇正常入睡困難容易驚醒早醒睡眠過多其他

其他睡眠狀況說明

最近一個月內，您的食慾如何？
請選擇正常食慾下降食慾增加進食失控其他

其他食慾狀況說明

過往諮詢經驗
請選擇身心科心理諮商兩者皆有

偏好諮詢方式
請選擇只能現場實體只能視訊互相搭配

其他諮詢方式說明

安排初次的通話諮詢，您方便的時間為何？
請選擇上午下午晚上

請問您是透過哪一個管道，預約暖流的初次諮詢？
請選擇暖流網站聯繫暖陽診所轉介招牌資訊朋友介紹其他

其他來源說明

小孩中文姓名

小孩暱稱/英文名

家長姓名

家長關係

小孩出生年月日

家長聯繫電話

家長 LINE ID

家長 Email

小孩性別
男女

就學年級

目前就讀學校
請選擇學齡前小學國中高中大學其他

居住狀況
請選擇與父母同住與親屬同住寄宿學校其他

其他居住狀況說明

目前主要心理困擾是什麼？（可複選）
焦慮憂鬱壓力過大睡眠困難人際關係困擾親子關係困擾學業壓力缺乏自信注意力過動/衝動學習緩慢

其他心理困擾說明

小孩過去兩週內有感到焦慮嗎？（0=完全沒有，10=非常嚴重）
請選擇0 - 完全沒有12345678910 - 非常嚴重

小孩過去兩週內有感到憂鬱嗎？（0=完全沒有，10=非常嚴重）
請選擇0 - 完全沒有12345678910 - 非常嚴重

小孩過去兩週內有感到易怒嗎？（0=完全沒有，10=非常嚴重）
請選擇0 - 完全沒有12345678910 - 非常嚴重

最近一個月內，小孩的睡眠狀況如何？
請選擇正常入睡困難容易驚醒早醒睡眠過多其他

其他睡眠狀況說明

最近一個月內，小孩的食慾如何？
請選擇正常食慾下降食慾增加進食失控其他

其他食慾狀況說明

過往諮詢經驗
請選擇身心科心理諮商兩者皆有

偏好諮詢方式
請選擇只能現場實體只能視訊互相搭配

其他諮詢方式說明

安排初次的通話諮詢，家長方便的時間為何？
請選擇上午下午晚上

請問您是透過哪一個管道，預約暖流的初次諮詢？
請選擇暖流網站聯繫暖陽診所轉介招牌資訊朋友介紹其他

其他來源說明