中文姓名 (與證件上相同的名稱)

暱稱、英文名 (希望我們稱呼您的方式)

出生年月日 (請輸入您的出生年月日。(西元))

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性別

男女其他

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婚姻狀況

未婚已婚離婚伴侶關係其他

若選擇其他，請填寫:

職業與職稱 (例如：科技業-工程師)

最高學歷
國小國中高中大學碩士博士其他

居住狀況

獨居與家人同住和伴侶同住和朋友同住和室友同住其他

目前主要心理困擾是什麼？

焦慮抑鬱/憂鬱壓力過大睡眠困難人際關係困擾家庭問題工作/學業壓力自我價值感低落飲食與體重困擾創傷經歷其他

若選擇其他，請填寫:

過去兩週內有感到焦慮嗎？感到緊張、擔憂、害怕 (0=完全沒有，10=非常嚴重)

過去兩週內有感到憂鬱嗎？感到悲傷、無助、絕望 (0=完全沒有，10=非常嚴重)

過去兩週內有感到易怒嗎？容易因小事生氣，或是持續性的生氣情緒 (0=完全沒有，10=非常嚴重)

最近一個月內，您的睡眠狀況如何？

正常入睡困難容易驚醒早醒睡眠過多其他

若選擇其他，請填寫:

最近一個月內，您的食慾如何？

正常食慾下降食慾增加進食失控其他

若選擇其他，請填寫:

是否曾接受過心理諮商、身心科治療？

身心科心理諮商兩者皆有

您可以接受心理諮詢方式

只能現場實體只能視訊互相搭配其他

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安排初次的通話諮詢，您方便的時間為何？

週日 上午週日 中午週日 晚上週一 上午週一 中午週一 晚上週二 上午週二 中午週二 晚上週三 上午週三 中午週三 晚上週四 上午週四 中午週四 晚上週五 上午週五 中午週五 晚上週六 上午週六 中午週六 晚上

請問您是透過哪一個管道，預約暖流的初次諮詢？

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